临床决策支持不只是警报那么简单

　　对于很多人来说，对于(Clinicaldecisionsupportsystem，简称CDSS)的憧憬最初是由于质疑处方医生要求的造影检查，起于自动警报，也止于自动警报。临床决策支持系统多用于造影，与其说是一个微创技术，还不如说是分享专业知识和责任的行业文化。

　　你的临床决策支持系统管用吗?

　　“这不仅仅是警报，更是一套工具，”TMIT咨询公司负责人、医学博士JerryOsheroff说，“临床决策支持系统使人们更好地做出决策，实现更好的预后。”

　　过去二十年，Osheroff已经写了很多指南，与医疗服务提供者和其他利益相关者合作，共同提高医疗服务质量和预后。他把临床决策支持定义为“运用相关的、系统的临床知识和患者信息，加强医疗相关的决策和行动，提高医疗水平和医疗服务水平。”

　　Osheroff设计了著名的“临床决策支持五要素”框架，现在被医疗保险和医疗补助服务中心推荐为提高质量水平的最佳实践。框架建议：提高预后需要基本五个要素，即：在工作流程中，通过正确的渠道，在正确的时间，在正确的干预模式下，向正确的人，提供正确的信息。

　　在国家卫生协调员办公室帮助下，他开发了工具，帮助医疗服务提供者和合作者获得“临床决策支持五要素”，以达到目标。在研讨会和培训过程中，他注意到利益相关者的怀疑。

　　“三年前，我在路易斯安那州十六个医疗中心授课，我问他们谁使用临床决策支持系统，每个人都举手，”他说，“我问他们什么是临床决策支持系统，每个人的回答都是这是一个自动报警系统，告知处方医生下一步行动是错误的。然后我问他们：“系统帮着你们解决问题了吗?”每个人都笑了笑，摇摇头。

　　为了让人们有正确的思想，Osheroff鼓励研讨会的参与者着眼于应用，关注临床决策支持系统为正确患者提供正确造影的使命。

　　“你必须与使用者一起开发临床决策支持系统，而不是为他们来做这件事，”他说，“我把他们为帮助患者所采取的每个步骤都写下来了。”医疗服务提供者应该系统检查和记录成像处方等所有影响预后的重要服务步骤。

　　“患者的观点以及所有患者和医疗服务系统接触点都很关键。例如，在患者过来询问检查具体流程前，能否接触到患者，告诉他们检查注意事项?”

　　从系统背后，实时自动地进行干预

　　SafwanHalabi是一名医学博士，底特律福德健康体系的放射科医生。他和Osheroff等专家认为，干预和辅助诊断的警报流程采用的测试流程完全不同。

　　“作为放射科医生，我们希望进行正确的测试，希望临床决策支持系统在开立处方时提供正确的指南，”Halabi说，“该系统节省了患者、主治医师和放射医师的时间投入。”

　　2011年，Halabi与美国放射学会合作，负责一个医疗保险示范项目。美国放射学会在医院实施了医嘱录入系统。

　　Halabi与医学博士JoshuaS.Broder去年在《美国放射学杂志》上共同发表了一篇文章，指出临床决策支持项目所需的重要成分。

　　文中指出，“成像研究从手工到电子病历输入的转变，使成像指引有机会从静态引用转变为在医嘱录入时为临床医生提供实时建议的互动系统。”

　　就其本质而言，临床决策支持系统在成像研究中的作用包括：更好地把控患者的辐射剂量控制和提供所需的医疗服务。

　　“临床决策的规定必须巧妙地从高敏感性(避免漏诊受伤或疾病)与低成像次数之间找到平衡点，”Broder和Halabi写道。

　　在研究中，他们发现成功的临床决策支持项目对医疗业务来说绝对是福音，而非障碍。“理想的临床决策支持系统可降低医疗成本，减少患者辐射量和评估时间，不影响医疗标准或患者的生活质量，”Halabi和Broder在研究中指出。

　　在文中，他们写道，有效的临床决策支持系统可以从后台灵活地支持门诊医生快速获取信息，并无缝导入电子病历。

　　此外，Broder和Halibi认为，高效的临床决策支持系统应该在开处方时为医生自动提供决策支持，并与医生的工作流程相兼容。

　　他们指出，最早使用临床决策支持系统的麻省综合医院、布莱根妇女医院已经对临床决策支持系统进行了改进，将其纳入到医嘱系统中。

　　“麻省综合医院最初的结果显示，低效用检查从6%降到了2%，”他们写道，“明尼苏达州使用造影临床决策支持系统的项目显示，2007年高科技扫描的数量没有增加，而2006年的增长率是8%。”

　　另外，文章强调，采用临床决策支持系统的医疗机构将获得政府的奖励，不会因坚持某些指导方针而受到惩罚。

　　临床决策支持不仅是一个程序

　　Halabi指出，实施临床决策支持项目成功的关键在于整个机构。

　　“首先，机构必须有意愿或想要开展此类质量控制项目，”他说，“机构不愿意开展此类质控项目的根源还是来自经营压力，因为如果告诉患者不要造影，就意味着收入的减少。然而，如果给患者正确的造影，对于患者来说，无论是健康方面还是经济方面都能获得更高回报。这是高质量的服务，还能为患者节省开支。”

　　RichardDuszak是一名医学博士，担任亚特兰大艾墨立大学医学院健康与政策实践副总裁。他指出，在成功实施临床决策支持项目的过程中会遇到很多障碍。

　　“组织机构需要面对成本和接口问题，在这条新技术、新需求引发的全新产业路线上，我们还有很长的路要走，”Duszak说，“然而，我们的路走得越远，就需要与放射科医生、患者和医生更加深入地协作，更多地回报他们。”

　　在Duszak看来，寻找合理的调整奖励措施是成功实施临床决策支持项目的另一大挑战，不同的奖励措施会带来不同程度的挑战，例如医生自我转诊现象。

　　“有大量数据显示，咨询医生如果自己拥有成像设备，那么患者接受成像的可能性会更高，”他说，“如果你膝盖疼去看医生，家庭医生不做造影，你可能会转诊。如果医生自己拥有X光设备，在你出门前很有可能做X光。从某个角度来看，如果你拥有的唯一的工具是锤子，那么所有东西最初都看上去像钉子。”

　　Duszak相信，临床决策支持项目可以让患者不必接受不必要或没有用的成像检查。Duszak认为临床决策支持项目使内科医生和放射医生之间开展了对话。

　　“如果在输入检查后，系统向你发出了红色警报，医生可能认为这项检查不必做。如果是绿色警报，就像是获得批准一样，”Duszak说，“而黄色警报，则是证明临床决策支持项目不仅仅是一个计算机项目的重要机遇。理想状态下，家庭医生可以更好跟放射医师组件一个团队，在沟通后找出最佳的患者护理模式。”

　　Duszak认为，临床决策支持项目的协作模式能够有效避免放射医生商业化。

　　“人们普遍认为临床决策支持项目仅仅是一个软件解决方案，我不这样认为。如果你希望一个人在办公室里查看X光结果，你就把自己置身于商业化的环境中，”他说，“如果你认为这是一个辅助工具，如果你把这当成让内科医生获得正确答案的方式，你就要置身其中。”

　　临床决策支持系统(英文Clinicaldecisionsupportsystem，简称CDSS)是一种协助医护人员进行医疗决策的交互式专家系统。它是人工智能理论在医疗领域的主要实践，而且它的概念仍在不断更新，目前主流的工作定义是RobertHayward提出的：“连接临床观察与临床知识，影响临床决策，改善临床结果”。这一定义将CDSS简化为功能概念。

　　CDSS被设计成一种可以让医生在床旁操作，医生输入患者的资料后CDSS将生成针对个体情况的定制建议，再由医生选取有用的信息和删除错误的建议。有人相信，将来一般疾病的诊治可以完全托付给CDSS。

　　原文标题：MorethanAlertsforImaging—ClinicalDecisionSupportAsCommitmenttoQuality

　　原文作者：MeganApplegate

　　（原文标题：【独家】临床决策支持不只是警报那么简单）

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